Предварительное заполнение документов в МЦ Генезис

Для удобства оформления документов, пожалуйста, заполните корректно данную анкету

Вы можете заранее ознакомится с документами:

Имя *

Отчество *

Фамилия *

Дата рождения *

Телефон

Ваш адрес

Адрес регистрации

Адрес постоянного места жительства Совпадает с адресом регистрации.

На случай оформления больничного листа

Ваш пол

Гражданство

Место работы

Должность

Образование

Доверенное лицо

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон доверенного лица

Доверенное лицо - человек, с которым сотрудники клиники могут связаться в экстренных случаях, а также отправить результаты исследований и анализов и вести разговор о состоянии здоровья пациента, который указал этого человека доверенным лицом!

Пожалуйста, укажите, из каких источников Вы узнали и Медицинском центре Генезис?

Обработка данных *

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ.

Мы строго охраняем все персональные данные.

Эксклюзивно в GENESIS

Акции и спецпредложения

Следите за спецпредложениями на сайте клиники, чтобы не упустить шанс сэкономить

акции для мужчин акции для женщин

МЕНЮ

Предварительное заполнение документов в МЦ Генезис

На случай оформления больничного листа

Доверенное лицо

Задайте ваш вопрос